의약품 포장재 삼킴사고

간호사가 경구약을 가져와 포장을 벗겨 컵에 담아 환자에게 건넸습니다. 하루날과 아리셉트는 PTP를 까지 않은 상태였습니다. 환자가 PTP 포장과 함께 약을 한꺼번에 삼켰습니다. 그 후 위장내시경이 시행되었습니다.

The nurse brought oral medicine to the patient and put the contents out of the one-dose package, and Harnal and Aricept still in PTP sheets, into the medicine cup. The patient swallowed the medicine and the medicine in PTP sheets together at the same time. Afterwards, gastroendoscopy was performed.

- 일본 사례 中

국내 PTP 포장재 복용사례 .. 한국소비자원 보도자료

 약물이상사례로 PTP 복용에 대해 간혹 언급되곤 합니다. 하루날디에도 이런 사례가 있어 허가사항의 주의사항으로 적게 되었다고 합니다.

9. 적용상의 주의 
1) PTP 포장의 약제는 PTP 포장으로부터 꺼내어 복용한다. 만일 PTP 포장을 복용하게 될 경우, 단단한 예각부분이 식도점막에 박혀 심할 경우 천공이 생겨 종격동염(縱隔洞炎) 등의 중증 합병증을 유발한다는 보고가 있다.

 

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이런 사고가 일본에만 있는 것은 아닙니다. 2014년 한국소비자원 보도자료를 보면 국내에도 종종 일어나는 일입니다.

2011~2013년 의약품 포장재 삼킴 사고 연령별 현황

10대와 20대는 잘 일어나지 않지만, 다른 연령대에서는 조금씩 일어나는 사고입니다. 보고된 사례 모두 병원에 입원해야 할 정도로 심각한 상해를 입었다고 합니다.

 

 웬만하면 1정씩 PTP를 잘라 제공하지 않도록 하고, 복약지도 시에 어린이나 노인 환자분들에게는 PTP 포장을 제거하고 드셔야 한다고 말씀드리도록 해야겠습니다.

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Six cases out of fourteen reported cases selected “mental disorder,” “disturbance of consciousness,” or “dementia/amnesia,” as the patient condition just before the case occurred.

Preventive measures taken at the medical institutions in which the events occurred.

- Unless necessary, do not separate the PTP sheets into individual tablets.
- Provide medicine in one-dose package form as much as possible, depending on the understanding ability of the patient.
- Warn the patient of accidental ingestion of PTP sheets.

Complementary comment by the Comprehensive Evaluation Panel

- When distributing medicine, do not give medicine in different forms, such as medicine wrapped in PTP sheets and one-dose packaged medicine, at the same time.•Explain to the patient the risk of accidental ingestion of the each piece of PTP sheet with a tablet which was cut out from the whole sheet.

 

참고문헌

www.med-safe.jp/pdf/No.57_MedicalSafetyInformation.pdf
Yu Sasaki et al, Two cases of accidental ingestion of a press‑through package (PTP)
sheet, diagnosed by tomosynthesis prior to endoscopy, Clinical Journal of Gastroenterology, 2020
한국소비자원, 2014년 03월 19일 보도자료